聚焦|中国CAR-T细胞治疗2020年最新临床进展（二）：血液恶性肿瘤相关靶点

  CD19    

CD19的作用可以说贯穿于B淋巴细胞的整个发育过程中，几乎在所有B细胞上都能找到CD19的存在。并且在临床上，B细胞被人为清除而引起的副作用是可控的，因此应用靶向CD19的CAR-T细胞来清除恶性B型肿瘤细胞是一种较为可靠的治疗办法。CAR-T-CD19细胞是目前比较公认和应用较为广泛的产品，尤其在临床实验中体现出了很显著的疗效。2010年，希望之城癌症中心首次报告了一例应用CAR-T-CD19进行细胞治疗的病例。由于体外培养时间过长（长达55天），导致了CAR-T细胞在体内迅速衰变，提示在细胞生产过程中缩短培养时间的必要性。Rosenberg团队（2010年）和Brentjens团队（2011年）的CAR-T-CD19临床实践初步表明，化疗预处理对于CAR-T细胞充分发挥抗肿瘤作用至关重要。2011年，Carl·H·June团队报告了一例低剂量（1.5×10⁵/kg）CAR-T-CD19治疗难治性慢性淋巴细胞白血病的病例，输注后CAR-T细胞有效扩增，病人最终持续完全缓解（CR），这表明CAR-T细胞临床反应与体内增殖有关，而并非输注剂量。此外，对CAR-T治疗引起的细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）的有效识别和应对策略的建立，以及对其复发和耐药机制的理解，也主要来源于临床上CAR-T-CD19的应用与实践。

到目前为止，中国共有173项涉及CD19的CAR-T注册临床试验项目。2013年5月，PLAGH团队发起了中国首例针对复发和/或化疗难治性B细胞恶性肿瘤的CAR-T-CD19临床试验。在这些试验中，128项临床试验使用CAR-T-CD19作为唯一的治疗方法来专门研究其治疗反应。2016年4月，西南医院发布了应用CAR-T-CD19和CAR-T-CD20序贯治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的临床试验，以探讨CAR-T多靶点疗法在预防复发和提高临床疗效方面的能力。此后，我国积极探索了一系列以CAR-T-CD19为基础的多靶点CAR-T治疗方法，包括18项与CAR-T-CD22联合和13项与CAR-T-CD20联合的临床试验。实现不同靶点的联合可以有多种策略，如不同的CAR-T细胞序贯输注、不同的CAR-T细胞合并给药和双特异性CAR-T细胞治疗。此外还有8项已发布的试验正在研究CAR-T和造血干细胞移植（HSCT）联合治疗的可行性。除了一项临床试验计划研究CAR-T细胞和HSCT联合治疗R/R白血病的可行性和安全性外，其他试验只使用CAR-T-CD19治疗来桥接HSCT。在临床疗效方面，国内共发表了16篇CAR-T-CD19临床报告。国内报道的首个CAR-T-CD19 I期临床试验结果显示，共治疗复发或化疗难治性B-ALL患者9例，髓外受累6例，在6例患者的造血系统和髓外组织中均观察到客观临床反应。本报告首次证明CAR-T-CD19治疗对髓外B-ALL有效，但供者来源的CAR-T细胞可引起移植物抗宿主病。

2016年报告的一个病例证实了CAR-T细胞可以穿透血脑屏障，从而触发大脑CRS。1例R/R患者经CAR-T-CD19治疗后获得CR，MRD阴性。此外，2016年报告的1例复发难治性（R/R）患者，联合输注CAR-T-CD19细胞和外周血造血干细胞并实现了CR和完整供体细胞的移植。这一成功病例初步表明，CAR-T细胞与造血干细胞共输可同时达到肿瘤清除和造血重建的目的。在随后的研究中，又有两名晚期B-ALL患者接受了相同的治疗策略，两人都实现了CR和造血重建。

2017年，研究人员发布了CAR-T-CD19细胞治疗R/R-ALL的Ⅰ期临床结果。此次实验共招募了15名患者，其中12名患者在CAR-T-CD19细胞输注后1个月获得了CR。但CR后复发仍是研究推进的主要障碍。

2018年，一项研究报道了Toll样受体2（TLR2）的Toll/白细胞介素-1受体（ITR）结构域的添加可增强CAR-T细胞的抗肿瘤作用。这种新型的CAR-T细胞被称为1928zT2 CAR-T，在三个R/R白血病病人体内展现了极强的抗肿瘤作用。在另一研究中，研究人员开展了CD28或4-1BB共刺激基序修饰的第二代CAR-T-CD19治疗10例患者的临床试验。在CD28组中，5名患者中有3名获得CR，1名患者获得部分缓解（PR）。在4-1BB组中，5例患者中有3例获得了CR，但6例CR患者中有5例在输注后2-8个月内CD19阳性复发。

2019年，一项研究证明在native CAR分子的铰链区和跨膜结构域添加了15个氨基酸，起到了减少细胞因子生成和T细胞增殖减低的效果，但不降低CAR-T细胞的抗肿瘤功能。这种新型的CAR结构随后在25例晚期B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）患者身上进行了测试。在25例患者中，7例患者获得CR，8例患者获得PR。在所有治疗患者中均未观察到明显的CRS或ICANS。在另一份临床报告中，注册了53例R/R-B-接受CAR-T-CD19细胞分次输注的患者，其中有47例成功实现CR，6例对CAR-T治疗无反应。21例CR患者在CAR-T治疗后1.1至15.6个月内复发。根据同一临床试验的随访报告，58例患者中有51例获得CR，21例MRD阴性CR患者在CAR-T后3个月内接受强化allo-HSCT治疗，可显著延长患者的自由生存期和无复发生存期，总体存活率无差异。此外，本研究还表明，适当缩短培养期（7天）是可行的策略。在2019年发布的另一个试验中，共25例成人R/R患者接受了CAR-T-CD19的治疗。其中22例患者获得CR，1例患者获得PR。

作为一种相对成熟的治疗方式，CAR-T-CD19疗法已经越来越多地与其他靶点联合试验。2019年，研究人员评估了R/R多发性骨髓瘤（MM）患者联合应用CAR-T-CD19和CAR-T-BCMA的安全性和活性。根据报告，21例接受治疗的患者中有12例获得CR，8例患者获得PR。这表明双CAR-T细胞组合是一种很有前景的策略。

在2020年，一项包含89名R/R B细胞恶性肿瘤患者的初步研究评估了序贯输注CAR -T-CD19和CAR-T-CD22的有效性和安全性的问题。51例ALL患者中有49例获得MRD阴性CR，38例B-NHL患者中18例获得CR，8例获得PR ，仅1例PR患者出现CD19阴性复发，此项结果提示序贯输注CAR-T细胞可降低抗原逃逸所导致复发的几率。此外，在2020年一项包含20例R/R患儿的报告中，所有患儿在CAR-T-CD19治疗后均获得MRD阴性CR。再接受CAR-T-CD22治疗后患者均处于MRD阴性缓解期，17名患者获得至少1年的无白血病生存期（LFS）--长期缓解，比单一CAR-T治疗有显著改善。这些数据表明，序贯输注可以在不需要巩固HSCT的情况下改善LFS。2020年报道的另一项试验中将CAR-T-CD20或CAR-T-CD22细胞应用于R/rb细胞淋巴瘤患者，这些患者在最初的CAR-T-CD19治疗后没有达到CR，最终总CR率为41.7%（7/17）。此外，双特异性CAR策略也是有效的。2020年，Tong等人优化的串联CAR-T-CD19/CD20双特异性细胞可以形成更稳定的免疫结合作用，从而产生更好的抗肿瘤效果。在一项28名患者接受CAR-T-CD19/CD20治疗的临床试验中，获得CR的患者高达71%，其中2名患者获得PR，同时12个月的无进展生存率（PFS）达到了较高的64%。综上所述，CAR-T-CD19治疗ALL、B-NHL和MM的安全性和有效性已逐渐被中国研究者所证实。同时，提高CAR-T-CD19治疗临床效益的不同策略和可以应用治疗的不同情况还有待积极探索。可能有更多的患者曾接受过CAR-T-CD19的治疗，这些来自多个机构的数据可以极大程度地丰富我们的理论依据。

  CD20    

CD20的表达模式与CD19非常相似，但是在pro-B细胞中没有发现CD20的表达。它存在于90%的B细胞淋巴瘤中，是B-NHL治疗的理想靶点，有研究证明抗CD20抗体药物对B-NHL有显著的临床疗效。得益于它的优良特性，CD20长期应用于各种临床产品中，并且在不断升级。

中国首个CAR-T-CD20临床试验由PLAGH团队于2012年11月进行，也是中国第一项正式的CAR-T临床试验。在这项试验中，CAR-T-CD20细胞被用来治疗对化疗耐药或难治的淋巴瘤。直到2016年3月，中国第二项CAR-T-CD20临床试验才被西南医院注册。截至目前，共有29项涉及CD20的CAR-T试验在册。然而，只有8项试验使用CAR-T-CD20细胞作为B细胞淋巴瘤的唯一治疗方法，CAR-T-CD20细胞更倾向于与其他CAR-T细胞联合使用来提高临床疗效。

在2020年发表的一篇文章中，CAR-T-CD20被用作CAR-T-CD19治疗后复发患者的第二疗程治疗。普拉格集团（NCT01735604）进行了相同临床试验，发表了另外两份报告。在早期的一项研究中，两名患者获得了CR和6个月的缓解。5例巨大肿瘤患者接受CAR-T-CD20和预处理化疗，其中4例表现出了临床疗效。本次临床试验的随访研究共纳入11例患者，总疗效为81.8%（9/11），6例患者获得CR，3例患者获得CR。这些结果证实了CAR -T-CD20治疗B细胞淋巴瘤的可行性。

  CD22   

CD22主要表达于成熟B细胞和大多数B细胞源性肿瘤，是治疗自身免疫性疾病和B细胞恶性肿瘤又一靶点。目前，针对CD22的免疫治疗药物如单克隆抗体药物、抗体药物偶联物（ADCs）和CAR T-CD22细胞等正在研发中，CD22-ADC已获准临床应用。

2016年3月，新桥医院注册了国内首例CAR-T-CD22临床试验。在这项试验中，CAR- T-CD20疗法用于治疗对CAR-T-CD19治疗无效或耐药的淋巴瘤患者。与CAR-T-CD20细胞相似，CAR-T-CD22细胞更常用于与其他治疗相结合，目前有7项试验正在进行CAR-T-CD22细胞安全性和治疗效果的研究。

在所有研究报告中，有三篇的CAR－T-CD22治疗的主要目的是降低复发率、挽救CAR-T-CD19复发患者和提高传统单靶点CAR-T-CD19的临床疗效。在2019年北京博仁医院发表的一篇文章里，CAR-T-CD22作为实验中的唯一的治疗方法，被证实有理想的抗肿瘤作用。试验共收纳了34例CAR-T-CD19治疗失败的R/R儿童和成人患者。30例可评估的患者中，有24例（80%）获得了CR。虽然在复发患者中未观察到CD22缺失或突变，但已证明CD22更容易通过信号转导途径或表观遗传途径而在表达过程中被沉默。鉴于信号或表观遗传调控通常比突变发生得更快、更频繁，所以相较CD19来说，CD22并不是一个理想的靶点。

  BCMA   

BCMA是肿瘤坏死因子超家族的一员，在多发性骨髓瘤（MM）细胞上广泛表达，而在正常细胞中几乎没有表达。因此BCMA是治疗MM的理想靶点。与其他常用靶点相比，靶向BCMA的CAR-T临床试验开展较晚。2015年9月，世界上首例涉及BCMA的CAR-T临床试验发布。而直到2016年11月，国内科研人员才启动了首个CAR-T-BCMA临床试验。2018年之前，中国只有7项临床试验涉及BCMA。然而，近年来靶向BCMA的治疗方法因其对MM的高效的抗肿瘤作用而成为研究上最热门的靶点。迄今为止，我国已开展了43项涉及BCMA的临床研究，其中27个临床试验使用CAR-T-BCMA作为唯一的治疗方法来严格评估其抗肿瘤活性和安全性。此外，中国唯一进入III期的CAR-T临床研究也是针对BCMA的临床试验（NCT04287660）。

在CAR-T-BCMA的临床研究方面，我国已走在世界前列。截至目前，世界上共有8篇CAR-T-BCMA临床报告，其中4篇来自中国。2018年，徐等报告了一例CAR-T-BCMA治疗POEMS（多发性神经病、器官肿大、内分泌病、单克隆免疫球蛋白病和皮肤变化）综合征和R/R-MM的临床试验。1例失能性POEMS综合征患者和1例R/rmm患者接受CAR-T-BCMA细胞治疗后均获得严格CR，首次证明CAR-T-BCMA是POEMS综合征患者可行的治疗方案。

在南京传奇生物科技有限公司资助的一项多中心I期研究中，系统地评价了双表位结合CAR-T-BCMA细胞产品LCAR-B38M对MM患者的安全性和有效性。根据先前公布的结果，57名入组患者接受了LCAR-B38M治疗。治疗总有效率（ORR）为88%，其中39例（68%）获得CR，3例（5%）获得非常好的PR，8例（14%）可认为达到PR。在随后发布的结果中，17例R/R MM患者入组治疗。此次试验ORR为88.2%，其中13例患者获得严格CR，2例患者达到非常好的PR，1例患者治疗无效。总的来说，这些结果表明CAR-T-BCMA是一种很有前途的治疗R/R-MM的方法，在大多数情况下，其不良反应是可控的。此外，还有研究尝试评估靶向BCMA的CAR-T疗法联合CAR-T-19细胞治疗R/R-MM的有效性和安全性的问题。

  其他靶点    

除了CD19、CD20、CD22和BCMA外，其他靶点如CD30、CD123、CD33、CD38和CD138，也已经被用于开发针对不同的血液肿瘤的CAR T疗法中。对于这些靶点，大多数相关的临床试验都是探索性的，中国的研究者也做了很多开创性的工作。

CD33又称Siglec-3，是一种在髓系细胞上表达的跨膜受体，在90%以上的急性髓系白血病（AML）患者中均有表达，因此可能成为AML治疗的潜在靶点。目前，我国已注册10项涉及CD33的CAR T临床试验。2013年，PLAGH团队注册了全球首个靶向CD33的CAR-T临床试验，以研究应用CAR-T-CD33治疗R/R型AML的可行性。2014年，该试验的病例报告被发表，这也是中国第一份CAR-T临床研究报告，治疗后2周内患者骨髓中的成纤维细胞明显减少，伴有显著但可控制的不良反应。

CD30，又称TNFRSF8，是肿瘤坏死因子受体家族的一种细胞膜蛋白，在霍奇金淋巴瘤中广泛表达。靶向CD30的抗体药物已成功地用于治疗霍奇金病淋巴瘤。目前在中国已经注册了七项涉及CD30的CAR-T试验。2014年10月，PLAGH团队进行了首个国内CAR-T-CD30临床试验，并在2017年发布了试验结果。在此次试验中，有18例R/R霍奇金淋巴瘤患者入组接受治疗，其中大多数有严重的病史或多发性肿瘤损伤。试验结果表明大多数患者对CAR-T-CD30治疗的耐受性较好，仅有2例患者出现3级以上毒性。临床疗效方面，7例患者达到PR，6例患者达到SD，淋巴结的反应较淋巴结外更强。

CD138又称syndecan-1，是一种跨膜糖蛋白，主要存在于B细胞分化的晚期。CD138在MM细胞上也有很高的表达，从而可以成为MM的治疗靶点。2013年6月，中国首例CAR-T-CD138临床试验成功注册。到目前为止，中国共有5项涉及CD138的临床试验在册。PLAGH团队进行的CAR-T-CD138试验中，5名化疗难治性MM患者入组治疗并对疗法展现出良好的耐受性；4名患者的SD超过3个月，1名患者外周血中骨髓瘤细胞显著减少。在天津医科大学肿瘤研究所进行的另一项试验中，一名难治性MM患者接受了CAR-T-CD138治疗，并达到了PR。

此外，一些关于新靶点的临床前研究如CD38（13项已注册）、CD123（18项已注册）、CD4（3项已注册）和CD7（3项已注册）也有被报道。在未来，研究人员将会报道更多针对不同血液学肿瘤不同靶点的临床研究。

在未来，有效治疗髓系白血病的靶点仍有待探索。对于ALL、MM和B细胞淋巴瘤，以CD19和BCMA为靶点的CAR-T治疗已经达到了较高的CR率。今后，应进一步研究如何减少CR后复发的策略，如通过多靶点联合或联合其他治疗方法（如HSCT）来进行解决。此外，如何防止CAR-T治疗的不良反应也是一个需要进一步探索研究的重要课题。

参考资料：

1. Wei J, Guo Y, Wang Y, Wu Z, Bo J, Zhang B, Zhu J, Han W. Clinical development of CAR T cell therapy in China: 2020 update. Cell Mol Immunol. 2020 Sep 30. doi: 10.1038/s41423-020-00555-x. Epub ahead of print. PMID: 32999455.

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